今年起我市门诊慢性病资格 可在定点医疗机构直接认定

从今年1月1日开始，西安市门诊慢性病资格可以在定点医疗机构直接认定，慢性病就医购药费用也可以在定点医疗机构和定点零售药店直接结算。近日，关于慢性病报销不少患者有些疑问，就此，记者采访了西安市医疗保障局相关负责人，将西安市慢性病患者关心的问题做了一次梳理。

慢性病患者可以申请两个以上病种

根据相关政策，患者今年1月1日后在二级及以上定点医疗机构出院的，可以在住院医院直接申请门诊慢性病资格认定，认定通过后次月起可以享受门诊慢性病待遇；享受慢性病待遇人员在一级（含社区医院）、二级、三级定点医疗机构和150家定点零售药店就医购药费用，符合规定范围的可以直接结算。慢性病患者可以申请两个以上病种，慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按照最高的病种限额确定。

如果参保者为2021年1月1日之前因慢性病在二级及以上医院住院的，现在想申请慢性病，参保职工可将相关资料交给单位经办人，参保居民交给社区，由经办人和社区统一报送至医保经办机构办理，次月即可享受慢性病待遇。

需要注意的是甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、癫痫、紫癜性肾炎、硬皮病、视神经萎缩、骨髓增生异常综合症、系统性红斑狼疮、特发性血小板减少性紫癜、巨趾症、慢性活动性肝炎、多耐药肺结核、少年儿童生长激素缺乏症13种病种需要复审。复审病种认定通过后待遇享受期为两年，需在待遇享受期满前3个月内进行复审认定，统一由单位或社区收集需复审人员的复审资料，向参保所属医保经办机构上报。

慢性病报销实行年度限额管理

关于直接结算规定，参保人员持医保卡、医保电子凭证或社保卡，到门诊慢性病定点医疗机构或持外配处方到定点零售药店，发生的与44种慢性病病种相关的，符合医保支付范围的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构结算，个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构进行结算，个人自付部分可使用个人账户支付。

慢性病报销实行年度限额管理。截止年底时在定点医院或药店直接结算后未达到当年个人年度报销限额，可将定点医药机构的购药发票、明细小票、处方等资料交给单位，由单位于次年1月至3月交参保所属医保经办中心进行报销。市医保定点药店和定点医疗机构电子发票，出具电子发票承诺书可报销；在西安市定点医药机构线上平台购药也可以报销。需要注意的是，用医保卡个人账户支付的不在报销范围内。

外地就医人员应进行异地就医备案，外地医院购药报销需要提供门诊票据报销联原件，处方和检查、化验报告单（复印件）；外地零售药店购药报销需要提供票据报销联原件、处方复印件和费用明细小票。年底交给单位，由单位进行报销。

参保人员如有问题可拨打西安市医疗保障局慢性病科室咨询电话82284662。记者了解到，西安市医疗保障局已经开通多种渠道进行政策宣传及解释，患者还可拨12345市民服务热线进行咨询，或关注西安市医疗保障经办服务中心微信公众号输入“慢性病”了解相关政策及流程。

参保者定点零售药店直接结算需持外配处方

根据西安市门诊慢性病直接报销相关规定，直接结算时除持医保电子凭证、医保卡或社保卡，城乡居民可持本人身份证，定点零售药店直接结算还需要持外配处方。为此，有慢性病患者发出疑问，“要是医院不给开处方该怎么办？一次购药可买三个月量，医院只给开两周的量怎么办？”

西安市医疗保障局相关负责人介绍，我市全部定点医疗机构开具的购药处方均可用于定点药店购药，患者正常就医，医生应根据患者病情提出治疗意见并开具检查治疗单据及用药处方。医生不开处方分两种情况：一是患者要求开具某些药品，医生专业判断不予采纳，这属正常医疗行为；二是医院没药无法开具电子处方，应由医院进行协调开具手写处方，手写的处方需要盖医生私章。

医生一次处方只开两周的量，分两种情况：一是医生根据患者病情要求定期复查再予以开药，属正常医疗行为；二是医生只开两周量的处方，但病历或诊断证明提示患者需长期服用该药进行治疗，药店可依据医嘱为患者提供三个月用量的药品。

过渡期可买认定病种外其他用药

近日，有慢性病患者咨询本报，如果参保者认定的慢性病病种是高血压合并并发症，想买其他病种药可以吗？就此，记者采访了西安市医疗保障局相关工作人员。

据介绍，在慢性病享受待遇上，对参保者原则上只能报销与认定病种相关的用药及检查治疗费，但由于2021年之前，参保人只能申请一个病种，现在可以申请两个以上病种，因此在新旧政策过渡期内，认定单个病种的，参保人确定患有其他慢性病的，报销范围可扩大至44种慢性病用药治疗范围。不过，西安市医疗保障局提醒参保者，在过渡期内尽快申请新增其他病种，避免影响后期购买其他病种的药品。

41个门诊慢性病病种设起付线

近日有参保者发现去药店买药时，药店会要求扣钱之后再买药。根据西安市门诊慢性病报销相关规定，记者获悉，我市门诊慢性病共44个病种，除大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病三个地方病不设起付线外，其他病种报销均按规定设起付线。

参保职工起付线标准为700元，参保居民起付线标准是350元，一个报销年度只收一个起付线。如果参保者一部分是在西安本地买的药，一部分是在外地买的，就不会再多扣钱。在就医购药过程中个人支付金额超过起付线的，符合医保支付范围的按照报销比例进行报销。起付线是个人支付部分，可以选择使用个人账户支付，比如医保卡支付。

门诊慢性病报销有疑问？跟着“李大爷”一起算

了解了很多有关门诊慢性病报销的政策，但是究竟是怎么计算的，还有很多参保者对此有疑问。针对这个问题，记者采访了西安市医疗保障局相关负责人，重点进行举例解释。

首先参保者要了解清楚报销范围，纳入医保报销范围的费用才能按规定进行报销。医保报销范围的费用=当次发生费用总金额-医保范围外项目-先行自付项目

医保范围外项目指：全自费项目，比如自费药，或超出医保支付限额，如糖尿病患者用的达格列净药品有限价，超出限价就为自费。

先行自付项目指：医保药品分甲、乙类。甲类全部纳入报销范围，乙类药品需职工先自付4%，居民先自付5%，再纳入报销范围。

那么，门诊慢性病的报销计算方法为：

一是个人先累计起付线，可自行选择支付方式，比如医保卡支付。

例：李大爷为慢性病享受职工，本年度第一次去定点医院或药店购药。总花费350元，其中甲类药品200元，乙类药品100元，医保范围外自费药50元。那么纳入报销范围的金额=总金额350-自费项目50-先行自付项目100×0.04=296元。职工起付线为700元，这部分费用不够起付线，因此296元全部累计入起付线，费用由个人支付，支付方式可自由选择。

二是超过起付线后，按规定进行报销，个人只支付个人负担部分，可自行选择支付方式。

例：李大爷第二次购药，总花费800元，其中甲类药品500元，乙类药品100元，医保范围外药品100元。那么纳入报销范围的金额=总金额800-自费项目100-先行自付项目100×0.04=696元。第一次购药李大爷已经累计了296元的起付，再累计700-296=404元，超出金额即可按比例报销。剩余696-404=292元可按比例报销。职工医保报销比例为70%，则此次购药李大爷可报销292×70%=204.4元。

李大爷第三次购药，总花费500元，其中甲类药品200元，乙类药品300元。那么纳入报销范围的金额=总金额500-自费项目0-先行自付项目300×0.04=488元。李大爷已经累计够了起付，此次直接按比例报销即488×70%=341.6元。

三是超过上限后不再报销。每月不超过全年总限额月均三倍，全年不超过本人认定病种的最高年度限额。