西安市医疗保障局
关于印发《西安市医疗机构医疗保障定点管理实施细则》
《西安市零售药店医疗保障定点管理实施细则》的通知
市医保发〔2021〕118号
各区县医疗保障局，各开发区医疗保障机构，西咸新区医疗保障局，各级医疗保障经办机构、医疗保险基金管理机构，相关医药机构：
现将《西安市医疗机构医疗保障定点管理实施细则》《西安市零售药店医疗保障定点管理实施细则》印发你们，请认真执行。
西安市医疗保障局
2021年12月16日
西安市医疗机构医疗保障
定点管理实施细则
第一章 总则
第一条 为加强和规范医疗机构医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和省市有关法律法规，制定本细则。
第二条 本细则适用于经有关行政部门批准合法经营，自愿为我市及异地就医参保人员提供医疗服务，并与我市医疗保障经办服务机构签订医疗保障定点服务协议的医疗机构的管理。
第三条 定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧结构性改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。
第四条 市医疗保障局负责制定我市医疗机构定点管理政策。各级医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办服务机构（以下简称“经办机构”）、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守国家和省市各项法律、法规、规章及医疗保障有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。
第五条 医保协议是由经办机构与医疗机构经协商谈判而签订的，用于规范医疗服务行为以及明确双方权利、义务及责任等内容的协议。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定，医保协议定期签订，协议期限原则上为1年。
第六条 定点医疗机构按属地和等级管理相结合的原则，由市、区经办机构分别进行协议管理。市经办机构承担全市定点协议管理总职能，并指导、监督区县的协议管理工作。
原则上三级乙等以上（含）定点医疗机构由市级经办机构管理，其它定点医疗机构由注册地所在区县经办机构管理。
第二章 定点医疗机构的确定
第七条 各级各类医疗机构必须符合我市医疗机构设置整体规划和卫生资源配置标准。从公众健康、管理服务、医疗保障基金收支、参保人员用药等需求出发，注重科学性与协调性、公平与效率的统一，保障全体参保职工和城乡居民公平、可及地享有基本医疗保障服务。
第八条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：
（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院;
（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院;
（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）;
（四）独立设置的急救中心;
（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院;
（六）养老机构内设的医疗机构。
互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。
第九条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：
（一）正式运营至少3个月;
（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师;
（三）由主要负责人负责医保工作，并配备专（兼）职医保管理人员;100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员;
（四）具有符合我市医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等;
（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第十条 医疗机构向经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点医疗机构申请表；
（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件;
（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料;
（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第十一条 定点医疗机构签订协议办理程序。
（一）提交申请：自愿承担医疗保障服务的医疗机构，可按照本实施细则第六条原则向所对应的经办机构提出书面申请和报送规定的相关资料。每季度第1个月为申报窗口期，随着经办机构经办能力的提高可逐步增加窗口期，直至实现即时申报。
（二）资料审查：各级医保经办机构应即时受理医疗机构提出的申请并接收申请资料，对医疗机构提交材料的完整性、真实性进行审核评估。申报资料不齐全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗机构补齐。
（三）考察评估：各级经办机构按照省医疗保障局制定的评估细则要求，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
1.核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证;
2.核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息;
3.核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备;
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门对医疗机构评审的结果;
5.核查医疗机构是否被列入信用评价信息“黑名单”；
6.核查与医保有关的医疗机构信息系统和设施设备是否具备开展直接联网结算的条件。
评估结果分为合格和不合格。各级经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议医疗机构名单。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（四）公示结果：经各级经办机构评估后，评估结果合格的医疗机构，由市经办机构汇总向社会公示，公示期为5个工作日。
（五）签订协议：公示期无异议的医疗机构，经经办机构与医疗机构协商谈判，达成一致意见的，双方自愿签订医保协议，签订的医保协议向同级医疗保障行政部门备案。市经办机构汇总全市签订协议的定点名单，报市医疗保障局备案。
第十二条 市经办机构及时向社会公布全市新增定点医疗机构信息，包括名称、地址、医疗机构类别和等级等，供参保人员选择就医。每年将更新的全市医保定点医疗机构名单向社会公布。
第十三条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的;
（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格和招标采购政策的;
（三）未依法履行行政处罚责任的;
（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的;
（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
（九）信息化建设不能达到要求的；
（十）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 定点医疗机构的运行管理
第十四条 定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医保政策提出意见建议等权利。
第十五条 定点医疗机构应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构不得为非定点医疗机构提供医保结算。
经办机构不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定支付的违约金等，定点医疗机构不得作为医保欠费处理。
第十六条 定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，鼓励有条件的医疗机构使用实名认证、人脸识别、生物特征识别等监管设备。按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十七条 定点医疗机构应当制定相应的内部管理措施，严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标，执行按项目、按病种、按疾病诊断相关分组、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收患者或强行要求未达到出院指征的患者出院。
第十八条 定点医疗机构要严格执行国家、省、市集中带量采购政策，优先采购和使用集中带量采购中选的药品和耗材，按规定时限向医药企业回款，按时完成采购任务量。医保支付的药品、耗材应当按规定在省级医疗保障行政部门规定的平台上采购，并真实记录“进、销、存”等情况。
第十九条 定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格和招标采购政策。
第二十条 定点医疗机构应按要求参加医疗保障部门组织的宣传和培训。
定点医疗机构应组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第二十一条 定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识，并公布举报投诉电话。
第二十二条 定点医疗机构应按要求及时向协议管理经办机构报送医疗保障基金结算清单等信息，包括疾病诊断及手术操作，药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细，医师、护士等信息，并对其完整性、真实性负责。定点医疗机构应当按要求如实向协议管理经办机构报送药品、耗材的采购价格和数量。
定点医疗机构应向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息。
第二十三条 定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门或受其委托的基金监管机构的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十四条 定点医疗机构应当优化医保结算流程，为参保人员提供便捷的医疗服务，按规定进行医保费用直接结算，提供费用结算单据和相关资料。为符合规定的参保人员提供转诊转院服务。参保人员根据有关规定可以在定点医疗机构购药或凭处方到定点零售药店购药。
第二十五条 定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点医疗机构应按照医保政策变化情况及各级医疗保障部门信息制度要求，及时调整更新所需信息系统设置。重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章 经办管理服务
第二十六条 经办机构有权掌握定点医疗机构运行管理情况，从定点医疗机构获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。各级经办机构对协议管理的定点医疗机构为我市和异地参保人员提供的医疗服务承担管理服务职责。
第二十七条 经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十八条 经办机构应做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十九条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第三十条 经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。
第三十一条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核，按协议约定及时足额向定点医疗机构拨付医保费用，原则上应当在定点医疗机构申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十二条 经办机构可按国家规定向定点医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。在突发疫情等紧急情况时，可以按国家规定预拨专项资金。
第三十三条 经办机构应当依法依规支付参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，为参保人员提供医保政策咨询。除急诊和抢救外，参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用医疗保障基金不予支付。
定点医疗机构违规申报费用，经审查核实的，经办机构不予支付。
第三十四条 市经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点医疗机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十五条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十六条 经办机构对定点医疗机构的日常监督管理。建立健全日常监督检查制度；有计划的开展各种专项检查，完善检查考核记录登记制度；畅通举报投诉渠道，受理举报投诉；举报投诉情况一经查实，按照协议规定给予通报批评、取消或暂停部分服务项目、停网整顿、终止服务协议等处罚，并报同级医疗保障行政部门备案，符合欺诈骗保特征的，及时向医疗保障行政部门上报并配合提供相关证据材料。
第三十七条 市级经办机构应按照国家、省局制定的绩效考核办法和考核细则，统一组织对定点医疗机构开展绩效考核。各级经办机构或委托符合规定的第三方机构，负责对协议管理的定点医疗机构进行绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、协议续签等挂钩。国家和省上办法未出台前，按《西安市医疗保障局关于进一步规范和完善定点医疗机构和零售药店考核工作的通知》（市医保发〔2021〕60号）实施日常考核和年度考核。
第三十八条 对于定点医疗机构结算周期内未超过总额控制指标的医疗费用，经办机构应根据协议按时足额拨付。对定点医疗机构因参保人员就医数量大幅增加等形成的合理超支给予适当补偿。
第三十九条 经办机构发现定点医疗机构存在违反协议约定情形的，可按协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;
（二）暂停或不予拨付费用；
（三）不予支付或追回已支付的医保费用;
（四）要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金;
（五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;
（六）中止或解除医保协议。
第四十条 经办机构违反医保协议的，定点医疗机构有权要求纠正或者提请协议管理同级医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
各级医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
各级医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章 定点医疗机构的动态管理
第四十一条 定点医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向协议管理经办机构提出变更申请，经办机构确认变更信息后，向市级经办机构报备；逾期不办理，经办机构可终止服务协议。其他一般信息变更应及时书面告知。
第四十二条 续签应由定点医疗机构于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构与定点医疗机构就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。
对于绩效考核结果好的定点医疗机构可以采取固定医保协议和年度医保协议相结合的方式，固定医保协议相对不变，年度医保协议每年根据具体情况调整，简化签约手续。
第四十三条 医保协议中止是指经办机构与定点医疗机构暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点医疗机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议，但中止时间原则上不得超过180日，定点医疗机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点医疗机构有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的;
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十四条 医保协议解除是指经办机构与定点医疗机构之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点医疗机构有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的医疗机构名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
（二）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
（三）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;
（四）为非定点医疗机构或处于中止医保协议期间的医疗机构提供医保费用结算的;
（五）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的;
（六）被发现重大信息发生变更但未办理重大信息变更的;
（七）定点医疗机构停业或歇业后未按规定向经办机构报告的;
（八）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中，发现定点医疗机构存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的;
（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
（十一）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
（十二）定点医疗机构主动提出解除医保协议且经办机构同意的;
（十三）根据医保协议约定应当解除医保协议的;
（十四）存在违法违规被媒体曝光引发重大舆情、造成恶劣影响的；
（十五）法律法规和规章规定的应当解除的其他情形。
第四十五条 定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。
经办机构与定点医疗机构中止或解除协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除；定点医疗机构在其他统筹区中止或解除医保协议的，同步中止或解除本市医保协议。
第四十六条 定点医疗机构与各级经办机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反协议约定的，应当按照协议追究违约责任。定点医疗机构不经协商，单方解约，不按协议为参保人员服务并造成恶劣社会影响的，经办机构可通过法律途径追究其法律责任。
第四十七条 定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。
第四十八条 医疗机构与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六章 定点医疗机构的监督
第四十九条 各级医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
各级医疗保障行政部门或受其委托的相关机构,依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对定点医疗机构的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、医疗服务行为、购买涉及医疗保障基金使用的第三方服务等进行监督。
第五十条 各级医疗保障行政部门或受其委托的相关机构和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点医疗机构进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第五十一条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止和解除医保协议等处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
各级医疗保障行政部门发现定点医疗机构存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理，经办机构应当及时按照医保协议处理。
各级医疗保障行政部门及受其委托的相关机构,依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章 附则
第五十二条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗补助保险、职工生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本细则执行。
第五十三条 本细则中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
第五十四条 医保协议文本由市医疗保障局在国家和省医疗保障局协议范本的基础上，制定我市医保协议文本，各级经办机构根据各医疗机构的实际情况制定补充性协议。市经办机构负责在国家和省级经办规程的基础上，细化制定我市协议管理的经办流程，并组织各级经办机构按规定签订协议。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致，内容包括医疗服务要求、医疗保障支付、招标采购政策、服务范围、服务内容及流程、信息管理、协议期限、基础信息变更、结算办法、医疗机构结算资料报送和结算费用拨付时限、费用审核与控制办法及违约责任处理等。国家、省医保协议和经办流程内容调整变化后，应及时对本市医保协议文本和经办流程进行修订。调整医保协议内容时，应征求相关定点医疗机构意见。
第五十五条 本实施细则与国家、省医疗保障局下发的协议文本和绩效考核办法（细则）内容不一致的，按国家和省级规定实施。
第五十六条 本实施细则由市医疗保障局负责解释，自2022年1月1日起施行。
西安市零售药店医疗保障
定点管理实施细则
第一章 总则
第一条 为加强和规范零售药店医疗保障定点管理，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）和省市有关法律法规，制定本细则。
第二条 本细则适用于经相关行政部门批准合法经营，自愿为我市及异地就医参保人员提供药品服务，并与我市医疗保障经办服务机构签订医疗保障定点服务协议的实体零售药店的管理。
第三条 零售药店医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，发挥零售药店市场活力，为参保人员提供适宜的药品服务。
第四条 市医疗保障局负责制定我市零售药店定点管理政策。各级医疗保障行政部门在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对经办服务机构（以下简称“经办机构”）、定点零售药店进行监督。经办机构负责确定定点零售药店，并与定点零售药店签订医疗保障服务协议（以下简称“医保协议”），提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点零售药店应当遵守国家和省市各项法律、法规、规章及医疗保障有关政策，按照规定向参保人员提供药品服务。
第五条 医保协议是由经办机构与零售药店经协商谈判而签订的，用于规范双方权利、义务及责任等内容的协议。签订医保协议的双方应当严格执行协议约定。医保协议定期签订，协议期限原则上为1年。
第六条 定点零售药店由市、区县经办机构分别进行协议管理。市经办机构承担全市定点协议管理总职能，并指导、监督区县的协议管理工作。
原则上，对大型连锁药店，其下属连锁店（包括各类直营、加盟连锁店）超过50家已纳入定点协议的，其中注册地在新城区、碑林区、莲湖区、雁塔区、未央区、灞桥区及各开发区的由市级经办机构直接管理，注册地在长安区、临潼区、阎良区、高陵区、鄠邑区、周至县、蓝田县的由所在区（县）经办机构管理。
其他定点零售药店由注册地所在区（县）经办机构管理。
第二章 定点零售药店的确定
第七条 定点零售药店的资源配置应从公众健康、管理服务、医疗保障基金收支、参保人员用药等需求出发，注重科学性与协调性、公平与效率的统一，保障全体参保职工和城乡居民公平、可及地享有医疗保障服务。
第八条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申请医疗保障定点：
（一）在注册地址正式经营至少3个月;
（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内;
（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内;
（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识;
（五）具有符合我市医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；
（六）具备符合我市医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码;
（七）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。
第九条 零售药店向经办机构提出医保定点申请，至少提供以下材料：
（一）定点零售药店申请表;
（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件;
（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件;
（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件;
（五）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本;
（六）与医保有关的信息系统相关材料;
（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告;
（八）省医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。
第十条 定点零售药店签订协议办理程序。
（一）提交申请：自愿承担医疗保障服务的零售药店，认同医保协议全部条款，可按照本实施细则第六条原则向所对应的经办机构提出书面申请和审核资料。每季度第1个月为申报窗口期，随着经办机构经办能力的提高可逐步增加窗口期，直至实现即时申报。
（二）资料审查：各级医保经办机构应即时受理零售药店提出申请并接收申请资料，对零售药店提交材料的完整性、真实性进行审核评估。申报资料不齐全的，经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知零售药店补齐。
（三）考察评估：各级医保经办机构按照省医疗保障局制定的评估细则要求，组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场等形式开展评估。评估小组成员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员构成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过3个月，零售药店补充材料时间不计入评估期限。评估内容包括：
1.核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证;
2.核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同;
3.核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同;
4.核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，药监等主管部门对零售药店评审的结果;
5.核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；
6.核查零售药店是否被列入信用评价信息“黑名单”；
7.核查是否具备还原购药现场视频监控系统以及存储容量是否能够满足条件；
8.核查是否有完备的“进、销、存”管控记录;
9.核查医保药品标识。
评估结果分为合格和不合格。各级经办机构应将评估结果报同级医疗保障行政部门备案。对于评估合格的，应将其纳入拟签订协议零售药店名单并向社会公示。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。
（四）公示结果：经各级经办机构评估后，评估结果合格的零售药店，由市经办机构汇总向社会公示，公示期为5个工作日。
（五）签订协议：公示期无异议的零售药店，经经办机构与零售药店协商谈判，达成一致意见的，双方自愿签订医保协议，签订的医保协议向同级医疗保障行政部门备案。市级经办机构汇总全市签订协议的定点名单，报市医疗保障局备案。
第十一条 市经办机构及时向社会公布全市新增定点零售药店信息，包括名称、地址等，供参保人员选择。每年将更新的全市医保定点零售药店名单向社会公布。
第十二条 零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：
（一）未依法履行行政处罚责任的;
（二）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;
（三）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;
（四）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;
（五）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点零售药店被解除医保协议，未满5年的;
（六）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;
（七）信息化建设不能达到要求的；
（八）法律法规规定的其他不予受理的情形。
第三章 定点零售药店的运行管理
第十三条 定点零售药店具有为参保人员提供药品服务后获得医保结算费用，对经办机构履约情况进行监督，对完善医疗保障政策提出意见建议等权利。
第十四条 定点零售药店应当为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。符合规定条件的定点零售药店可以申请纳入门诊慢性病、特殊病购药定点机构，相关规定由市经办机构另行制定。
定点零售药店不得为非定点医药机构提供医保刷卡或结算。
经办机构不予支付的费用、定点零售药店按医保协议约定支付的违约金等，定点零售药店不得作为医保欠费处理。
第十五条 定点零售药店应当严格执行医保支付政策。鼓励在医疗保障行政部门规定的平台上采购药品，并真实记录“进、销、存”情况。
参与集中带量采购工作的定点零售药店要严格落实集采政策，按规定时限向医药企业回款，按时完成采购任务量。
第十六条 定点零售药店要按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。
第十七条 定点零售药店应当凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签章。定点零售药店可凭定点医疗机构开具的电子外配处方销售药品。
第十八条 定点零售药店应当组织医保管理人员参加由医疗保障部门组织的宣传和培训。
定点零售药店应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十九条 定点零售药店在显著位置悬挂统一格式的定点零售药店标识，并公布举报投诉电话。
第二十条 定点零售药店应按要求及时如实向协议管理经办机构上传参保人员购买药品的品种、规格、价格及费用信息，定期向经办机构上报医保目录内药品的“进、销、存”数据，并对其完整性、真实性负责。
第二十一条 定点零售药店应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、绩效考核等工作，接受医疗保障行政部门的监督检查，并按规定提供相关材料。
第二十二条 定点零售药店提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符，鼓励有条件的零售药店使用实名认证、人脸识别、生物特征识别等监管设备。特殊情况下为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。为参保人员提供医保药品费用直接结算单据和相关资料，参保人员或购药人应在购药清单上签字确认。凭外配处方购药的，应核验处方使用人与参保人员身份是否一致。
第二十三条 定点零售药店应将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年，以备医疗保障部门核查。
第二十四条 定点零售药店应做好与医保有关的信息系统安全保障工作，遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私。定点零售药店重新安装信息系统时，应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接，并按规定及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据。
第四章 经办管理服务
第二十五条 经办机构有权掌握定点零售药店运行管理情况，从定点零售药店获得医保费用稽查审核、绩效考核和财务记账等所需要的信息数据等资料。
第二十六条 市经办机构应当完善定点申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程，制定经办规程。各级经办机构为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务。
第二十七条 经办机构应做好对定点零售药店医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训，提供医疗保障咨询、查询服务。
第二十八条 经办机构应当落实医保支付政策，加强医疗保障基金管理。
第二十九条 经办机构应当建立完善的内部控制制度，明确对定点零售药店申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保药品费用支出集体决策制度。
第三十条 经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查等方式及时审核医疗费用。对定点零售药店进行定期和不定期稽查审核。按协议约定及时足额向定点零售药店拨付医保费用。原则上应当在定点零售药店申报后30个工作日内拨付符合规定的医保费用。
第三十一条 定点零售药店经审查核实的违规医保费用，经办机构不予支付。
第三十二条 经办机构应当依法依规支付参保人员在定点零售药店发生的药品费用。
参保人员应凭本人参保有效身份凭证在定点零售药店购药。不得出租（借）本人参保有效身份凭证给他人，不得套取医疗保障基金。参保人在非定点零售药店发生的药品费用，医疗保障基金不予支付。
第三十三条 市经办机构向社会公开医保信息系统数据集和接口标准。定点零售药店自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商。经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商。
第三十四条 经办机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私，确保医疗保障基金安全。
第三十五条 经办机构应加强对定点零售药店的日常监督管理。建立健全日常监督检查制度；有计划的开展各种专项检查，完善检查考核记录登记制度；畅通举报投诉渠道，受理举报投诉；举报投诉情况一经查实，按照协议规定给予通报批评、取消或暂停部分服务项目、停网整顿、终止服务协议等处罚，并报同级医疗保障行政部门备案，符合欺诈骗保特征的，及时向医疗保障行政部门上报并配合提供相关证据材料。
第三十六条 市级经办机构应按照国家、省局制定的绩效考核办法和考核细则，统一组织对定点零售药店开展绩效考核。各级经办机构或委托符合规定的第三方机构，负责对协议管理的定点零售药店进行绩效考核，建立动态管理机制。考核结果与年终清算、协议续签等挂钩。国家和省上办法未出台前，按《西安市医疗保障局关于进一步规范和完善定点医疗机构和零售药店考核工作的通知》（市医保发〔2021〕60号）实施日常考核和年度考核。
第三十七条 经办机构发现定点零售药店存在违反医保协议约定情形的，可按医保协议约定相应采取以下处理方式：
（一）约谈零售药店法定代表人、主要负责人或实际控制人;
（二）暂停结算、不予支付或追回已支付的医保费用;
（三）要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金;
（四）中止或解除医保协议。
第三十八条 经办机构违反医保协议的，定点零售药店有权要求纠正或者提请协议管理同级医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
各级医疗保障行政部门发现经办机构存在违反医保协议约定的，可视情节相应采取以下处理方式：约谈主要负责人、限期整改、通报批评，对相关责任人员依法依规给予处分。
各级医疗保障行政部门发现经办机构违反相关法律法规和规章的，依法依规进行处理。
第五章 定点零售药店的动态管理
第三十九条 定点零售药店的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、药品经营范围等重大信息发生变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向协议管理经办机构提出变更申请，协议管理经办机构确认变更信息后，向市级经办机构报备；逾期不办理，经办机构可终止服务协议。其他一般信息变更应及时书面告知。
第四十条 续签应由定点零售药店于医保协议期满前3个月向经办机构提出申请或由经办机构统一组织。经办机构与定点零售药店就医保协议续签事宜进行协商谈判，双方根据医保协议履行情况和绩效考核情况等决定是否续签。协商一致的，可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期后自动终止。
第四十一条 医保协议中止是指经办机构与定点零售药店暂停履行医保协议约定，中止期间发生的医保费用不予结算。中止期结束，未超过医保协议有效期的，医保协议可继续履行;超过医保协议有效期的，医保协议终止。
定点零售药店可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议， 但中止时间原则上不得超过180日，定点零售药店在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。定点零售药店有下列情形之一的，经办机构应中止医保协议：
（一）根据日常检查和绩效考核，发现对医疗保障基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的;
（二）未按规定向经办机构及医疗保障行政部门提供有关数据或提供数据不真实的;
（三）根据医保协议约定应当中止医保协议的;
（四）法律法规和规章规定的应当中止的其他情形。
第四十二条 医保协议解除是指经办机构与定点零售药店之间的医保协议解除，协议关系不再存续，协议解除后产生的医药费用，医疗保障基金不再结算。定点零售药店有以下情形之一的，经办机构应解除医保协议，并向社会公布解除医保协议的零售药店名单：
（一）医保协议有效期内累计2次及以上被中止医保协议或中止医保协议期间未按要求整改或整改不到位的;
（二）发生重大药品质量安全事件的;
（三）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的;
（四）以伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目、伪造处方或参保人员费用清单等方式，骗取医疗保障基金的;
（五）将非医保药品或其他商品串换成医保药品，倒卖医保药品或套取医疗保障基金的;
（六）为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算的;
（七）将医保结算设备转借或赠与他人，改变使用场地的;
（八）拒绝、阻挠或不配合经办机构开展智能审核、绩效考核等，情节恶劣的;
（九）被发现重大信息发生变更但未办理变更的;
（十）医疗保障行政部门或有关执法机构在行政执法中，发现定点零售药店存在重大违法违规行为且可能造成医疗保障基金重大损失的;
（十一）被吊销、注销药品经营许可证或营业执照的;
（十二）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的;
（十三）法定代表人、企业负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的;
（十四）因定点零售药店连锁经营企业总部法定代表人、企业负责人或实际控制人违法违规导致连锁零售药店其中一家分支零售药店被解除医保协议的，相同法定代表人、企业负责人或实际控制人的其他分支零售药店同时解除医保协议;
（十五）定点零售药店主动提出解除医保协议且经经办机构同意的;
（十六）根据医保协议约定应当解除协议的;
（十七）存在违法违规被媒体曝光引发重大舆情、造成恶劣影响的;
（十八）法律法规和规章规定的其他应当解除的情形。
第四十三条 定点零售药店主动提出中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。
经办机构与定点零售药店中止或解除协议，该零售药店在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除；定点零售药店在其他统筹区中止或解除医保协议的，同步中止或解除本市医保协议。
第四十四条 各级经办机构和定点零售药店要严格遵循服务协议的约定，认真履行协议。对违反协议约定的，应当按照协议追究违约责任。定点零售药店不经协商，单方解约，不按协议为参保人员服务并造成恶劣社会影响的，经办机构可通过法律途径追究其法律责任。
第四十五条 零售药店与经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。
第六章 定点零售药店的监督
第四十六条 各级医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督，对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。
第四十七条 各级医疗保障行政部门或受其委托的相关机构，依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等多种方式对定点零售药店的协议履行情况、医疗保障基金使用情况、药品服务等进行监督。
第四十八条 各级医疗保障行政部门或受其委托的相关机构和经办机构应拓宽监督途径、创新监督方式，通过满意度调查、第三方评价、聘请社会监督员等方式对定点零售药店进行社会监督，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并进行处理。
第四十九条 各级医疗保障行政部门发现定点零售药店存在违约情形的，应当及时责令经办机构按照医保协议处理。定点零售药店违反法律法规规定的，依法依规处理。
第五十条 经办机构发现违约行为，应当及时按照协议处理。
经办机构作出中止或解除医保协议处理时，要及时报告同级医疗保障行政部门。
各级医疗保障行政部门或受其委托的相关机构，依法查处违法违规行为时，认为经办机构移交相关违法线索事实不清的，可组织补充调查或要求经办机构补充材料。
第七章 附则
第五十一条 职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗补助保险、职工生育保险、医疗救助、居民大病保险等医疗保障定点管理工作按照本细则执行。
第五十二条 本细则中的经办机构是具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构，是医疗保障经办的主体。
零售药店是符合《中华人民共和国药品管理法》规定，领取药品经营许可证的药品零售企业。定点零售药店是指自愿与经办机构签订医保协议，为参保人员提供药品服务的实体零售药店。
第五十三条 医保协议文本由市医疗保障局在国家和省医疗保障局协议范本的基础上，制定我市医保协议文本，各级经办机构根据各零售药店的实际情况制定补充性协议。市经办机构负责在国家和省级经办规程的基础上，细化制定我市协议管理的经办流程，并组织各级经办机构按规定签订协议。医保协议内容应与法律、法规、规章和医疗保障政策调整变化相一致。国家、省医保协议和经办流程内容调整变化后，应及时对本市医保协议文本和经办流程进行修订。调整医保协议内容时，应征求相关定点零售药店意见。
第五十四条 本实施细则与国家、省医疗保障局下发的协议文本和绩效考核办法（细则）内容不一致的，按国家、省上规定实施。
第五十五条 本实施细则由市医疗保障局负责解释，自2022年1月1日起施行。
陕公网安备 61011302000500号